• Að takmarka meðferð við lok lífs [ritstjórnargrein]

      Pálmi V. Jónsson (Læknafélag Íslands, Læknafélag Reykjavíkur, 1989-05-15)
      Á síðustu þremur áratugum hafa orðið stórstígar tæknilegar framfarir í læknisfræði sem gera nú mögulegt að bjarga og viðhalda lífi margra bráðveikra sjúklinga sem dæju ella. Þessar miklu framfarir eru fagnaðarefni en þær vekja jafnframt nýjar siðfræðilegar spurningar. Endurlífgun, meðferð í öndunarvél og blóðsíun eru dæmi um hátæknimeðferð sem getur lengt líf dauðvona sjúklings. Sýklalyf og næring um görn eða í æð sem á yfirborðinu sýnist áhrifaminni meðferð skilur engu að síður oft á milli lífs og dauða. Þar sem auknar þjáningar geta verið samfara meðferð dauðvona sjúklings standa læknar í hinum vestræna heimi iðulega frammi fyrir því að velja eða hafna hátæknimeðferð. Á hverjum degi eru teknar ákvarðanir um að endurlífga ekki, að nýta ekki blóðsíun, að hætta meðferð í öndunarvél og að hefja eða hætta næringarmeðferð. Hvað er rétt og hvað er rangt? Hvenær á að halda að sér höndum? Þessar spurningar snerta læknisfræði, siðfræði, lögfræði, þjóðfélagsvæntingar og fjárhagsgetu samfélagsins. Ákvarðanir af þessu tagi eru í eðli sínu flóknar og verða ekki teknar með hliðsjón af einum einföldum staðli. Þær verða enn erfiðari fyrir þá staðreynd að óvissa ríkir um marga þætti sem lúta að þeim (1). Oft er árangur meðferðar óviss og ef sjúklingurinn lifir af, óvissa um lífsgæði. Það getur verið umdeilanlegt hvort takmörkun á ákveðinni meðferð (til dæmis vökva í æð) sé siðfræðilega réttlætanleg. Og það getur verið óvissa um ákvarðanatökuna sjálfa. Hver á að meta aðstæður (læknirinn, sjúklingurinn, fjölskyldan) og fyrir hvað (árangur meðferðar eða lífsgæði sjúklings) og hvernig á að leysa ágreining sem kann að rísa meðal hlutaðeigandi? Þessi óvissa getur leitt til vandamála. Ákvarðanir eru stundum teknar án gjörhygli eða í flýti sem getur leitt til misræmis í ákvarðanatöku fyrir sambærilega sjúklinga á sömu stofnun. Oft er beðið með umræðu um takmarkaða meðferð og er þá sjúklingurinn oft orðinn of veikur til þess að taka sjálfur þátt í ákvörðuninni (2), enda þótt rannsóknir hafi sýnt að læknar og fjölskylda sjúklings meta lífsgæði sjúklingsins verr en hann sjálfur (3).
    • Heilavernd : ný dögun [ritstjórnargrein]

      Pálmi V. Jónsson (Læknafélag Íslands, Læknafélag Reykjavíkur, 1992-11-01)
      Heilablóðfall er þriðja algengasta dánarorsök á Vesturlöndum og veldur um 10-12% dauðsfalla. Dauðsföllum vegna heilablóðfalla hefur fækkað þar nokkuð eða að meðaltali um 7% frá árinu 1970, væntanlega vegna bættrar meðferðar, en betur má ef duga skal. Nýgengi heilablóðfalla vex hratt með aldri, með hundraðfaldri aukningu úr þremur af tíu þúsund á ári á þrítugs- og fertugsaldri til þriggja af hundraði á áttræðis- og níræðisaldri. Líkurnar á að 45 ára einstaklingur fái heilaáfall á næstu 20 árum eru einn af 30, en einn af hverjum fjórum 45 ára karlmönnum og ein af hverjum fimm 45 ára konum eiga von á því að fá heilablóðfall nái þau 85 ára aldri. Um 75% heilablóðfalla eru ný áföll, en líkur á endurteknum áföllum næstu fimm árin eru um 33-50%. Tölur frá Nýja-Sjálandi gefa glögga mynd af afleiðingum heilablóðfalla, en þar er nýgengi heilablóðfalla í meðallagi vestrænna þjóða (1). Nýgengi heilablóðfalla er um 310 á 250 þúsund íbúa og til viðbótar fá 90 einstaklingar endurtekið áfall. Af þessum 400 einstaklingum munu einungis 220 lifa sex mánuði. Af þeim munu 160 búa heima en hinir 60, flestir mjög fatlaðir, búa á hjúkrunarheimili eða sjúkrahúsi. Sex mánuðum eftir heilablóðfall eru um það bil tveir þriðju þeirra sem búa heima sjálfbjarga og hafa náð fyrri færni, en einn þriðji þeirra sem enn búa heima eiga við erfiðleika að stríða í athöfnum daglegs lífs og njóta stuðnings fjölskyldunnar eða heimilishjálpar og heimahjúkrunar. Besti mælikvarðinn á heildarbyrði heilablóðfalla í samfélaginu er algengi, en áætlað er að fimm til átta hverra þúsund íbúa yfir 25 ára aldri hafi orðið fyrir heilablóðfalli. Loks er rétt að minna á, að algengi heilabilunar folks yfir 65 ára aldri er um 5% og er fimmtungur beirra af völdum heilablóðfalla.
    • Leikið á ellikerlingu : að margfalda líkurnar á góðri heilsu [ritstjórnargrein]

      Jón Eyjólfur Jónsson; Pálmi V. Jónsson (Læknafélag Íslands, Læknafélag Reykjavíkur, 1997-10-01)
      Kostnaður vegna heilbrigðisþjónustu við aldraða er um það bil þriðjungur af útgjöldum til heilbrigðismála enda þótt þeir séu aðeins um 11% af þjóðinni. Árið 2005 má búast við að um það bil helmingur útgjalda til heilbrigðismála verði vegna aldraðra. Árið 2050 gæti kostnaður vegna aldurstengdra sjúkdóma hafa sexfaldast ef ekki koma til frekari lækningar á sjúkdómum eða fyrirbyggjandi aðgerðir. Mest fjölgun er nú í öldungahópnum eldri en 85 ára og gæti fjöldi þeirra hafa þrefaldast árið 2030 og hugsanlega sextánfaldast árið 2050. Öldungar eru líklegastir til að þurfa á langtíma umönnun að halda, sem er eitt kostnaðarsamasta form heilbrigðisþjónustunnar (1). Ævilíkur hafa vaxið jafnt og þétt á þessari öld og horfa æ fleiri íslendingar fram á að lifa um árabil eftir að starfsævinni líkur. Aldraðir eru nú tiltölulega lágt hlutfall af þjóðinni og verður svo allt fram til ársins 2015 er barnasprengja eftirstríðsáranna kemst á eftirlaun. Fjöldi 65 ára og eldri vex jafnt og þétt og mun að öllu óbreyttu hafa nálægt því tvöfaldast árið 2030 og stefnir þá í að aldraðir verði 18% þjóðarinnar. Ólíklegt er að hlutfall aldraðra vaxi mikið umfram það (2).
    • Lungnasýkingar aldraðra : tengsl við sýklun í hálsi [ritstjórnargrein]

      Pálmi V. Jónsson (Læknafélag Íslands, Læknafélag Reykjavíkur, 1990-05-15)
      Viðfangsefni læknisfræðinnar breytast hratt. Stórir sigrar á mörgum sviðum hennar hafa leitt til þess að aldraðir er sá hópur í þjóðfélaginu sem nú vex hraðast og þeim sem eldri eru en 85 ára fjölgar mest allra. Algengi langvinnra sjúkdóma og færnitap eykst þó því miður verulega með vaxandi aldri og allt að fjörtíu af hundraði hinna elstu lifa við skerta hæfni til athafna daglegs lífs. Það er kaldhæðnislegt að einum af merkustu áföngum nútíma læknisfræði, það er að segja lengdum ævilíkum, er oft fremur formælt sem vaxandi vanda í heilbrigðiskerfinu en fagnað sem sigri yfir ótímabærum dauða yngra fólks. Flókið samspil aldurs- og sjúkdómstengdra breytinga veldur því að gamlir sjúkdómskunningjar birtast í nýjum myndum. Eðlileg viðbrögð við hinum nýja veruleika læknisfræðinnar er að auka klínískar- og grunnrannsóknir meðal aldraða. Það er því fagnaðarefni að sjá grein Sigurlaugar Sveinbjörnsdóttur og félaga í þessu hefti Læknablaðsins sem fjallar um sýklun í hálsi aldraðra (1).
    • Mat á vistunarþörf aldraðra

      Pálmi V. Jónsson; Sigurbjörn Björnsson (Læknafélag Íslands, Læknafélag Reykjavíkur, 1991-10-01)
      Alkunna er að öldruðum fjölgar mest allra aldurshópa í þjóðfélaginu. í árslok 1989 voru 70 ára og eldri 7.1% af þjóðinni (1), en voru 5% 1950 (2) og spáð er að þeir verði 11.6 % árið 2020 (3). Jafnframt vex fjöldi háaldraðra mest. Árið 1984 var hlutfall 85 ára og eldri 1.1% af heildarmannfjölda en spáð er að 2028 verði hlutfall þeirra 1.7% (4). Erlendar rannsóknir hafa sýnt, að 6.7% af 65-74 ára, 15.7% af 75-84 ára og 44% af 85 ára og eldri lifa við skerta færni í að minnsta kosti einni af athöfnum daglegs lífs (5). Borið saman við aldurshópinn 65-74 ára, hafa 85 ára og eldri liðlega þrefalt auknar líkur á því að tapa sjálfsbjargargetu, sjöfalt auknar líkur á að hafna á hjúkrunarheimili og 2.5 faldar líkur á dauða (6). Útgjöld ríkisins vegna vistunar aldraðra eru ekki fullkomlega ljós, en á árinu 1989 voru 999 einstaklingar á stofnunum reknum á hjúkrunardaggjaldi og 889 einstaklingar á stofnunum reknum á föstum fjárlögum (7,8). Meðalhjúkrunardaggjöld ársins 1989 voru 4.250 kr. (8) og má því ætla að útgjöld ríkisins vegna hjúkrunarvistunar aldraðra séu vægt áætluð 3 milljarðar kr. árlega og veruleg en óþekkt upphæð vegna þjónustuhúsnæðis aldraðra. Þrátt fyrir þetta er mikill vandi óleystur á suðvesturhorni landsins. Það er því ekki að undra að vistunarmál aldraðra séu í brennidepli. Undanfarna áratugi hafa margar viststofnanir fyrir aldraða starfað á Íslandi. Þessar stofnanir hafa verið reistar af opinberum aðilum, frjálsum félagasamtökum og einkaaðilum, en allar eru þær reknar af almannafé. Vegna hörguls á vistrými fyrir aldraða á höfuðborgarsvæðinu, hefur stundum verið deilt um úthlutun vistrýma. Í lögum um málefni aldraðra frá 1982, sem voru hin fyrstu sinnar tegundar, var gert ráð fyrir mati á þörf fyrir langtímavistun (9). Ekkert varð úr framkvæmdum, en í lögum frá 1989 um málefni aldraðra, var kveðið enn skýrar á um vistunarmatið og í kjölfar lagasetningarinnar var sett reglugerð um vistunarmat snemma árs 1990. Höfundar tóku þátt í undirbúningi vistunarmatsins og vilja kynna það læknum, þar sem það snertir starf allra sem sinna öldruðum.