Vöktun vöðvaslökunar við svæfingar

Abstract

Objective: Muscle relaxants are very important in anesthetic practice but must be used with great care. Studies have shown that 17-40% of patients in postanesthesia care units (PACU) have residual muscle weakness. The purpose of this study was to evaluate whether the use of neuromuscular monitors during anesthesia could reduce the incidence of muscle weakness in the postoperative period. Materials and method: Eighty patients operated for laparoscopic cholecystectomy or lumbal disc prolapse given muscle relaxants during anesthesia were studied, randomly allocated to four groups. Fourty of these patients were monitored with neuromuscular monitor (TOF-guard") during anesthesia and the set point was a TOF-ratio of at least 70% before extubating the patients. Fourty patients were monitored by usual clinical signs (spontaneus breathing, cough and muscle movement). Twenty patients in each group were given vecuronium as muscle relaxant and 20 patients recieved pancuronium, again patients were randomly selected. In the PACU all patients were evaluated and the "5-sec headlift test" was used to find patients with muscle weakness. Hand grip strength was also measured before anesthesia and in the PACU. Glascow Coma Score (GCS) was used to evaluate if patients were too drowsy to co-operate and patients with GCS < 12 were excluded. Measurements were made after arrival to the PACU and every 30 minutes thereafter until headlift was at least 5 sec. Results: The incidence of restcurarization was 15% on arrival to the PACU. No statistically significant difference was found between those monitored with neuromuscular monitors and those that were not. Similarily no statistical difference was found between short acting neuromuscular blocking agents and longer acting agents. Conclusion: Although we didn t find any benefit from neuromuscular monitoring or using shorter acting drugs, the use of nervestimulators and short acting drugs is still recommended, especially for high risk patients. The generally accepted train-of-four (TOF-) ratio of 70% has been questioned by some authors, recommending a higher ratio (85%). Further studies using a higher TOF-ratio are therefore recommended.

Tilgangur: Vöðvaslakandi lyf eru notuð við mikinn hluta svæfinga í dag. Æskilegt er að verkun þeirra sé horfin strax að svæfingu lokinni en kannanir hafa hins vegar sýnt að í 17-40% tilvika gæti áhrifa þeirra lengur. Tilgangur þessarar rannsóknar var að kanna hvort hægt væri að minnka eftirstöðvar vöðvaslökunar að svæfingu lokinni með nákvæmri vöktun með taugaörva meðan á svæfingu stendur og auka þannig öryggi sjúklinga eftir skurðaðgerðir. Efniviður og aðferðir: Valdir voru af handahófi 80 sjúklingar sem gengust undir skurðaðgerð á Sjúkrahúsi Reykjavíkur (nú Landspítali Fossvogi) þar sem vöðvaslökun var fyrirfram ákveðin. Helmingur sjúklinga (40 talsins) var vaktaður með taugaörva í svæfingu þar sem gefin eru fjögur væg rafstuð í röð (train-of-four, TOF) og fylgst með TOF-hlutfalli. Markmiðið var að TOF-hlutfall yrði að minnsta kosti 70% áður en sjúklingar væru vaktir og barkarenna fjarlægð. Hjá hinum 40 sjúklingunum var stuðst við klínísk einkenni, svo sem eigin öndun, hósta og vöðvahreyfingar til mats á vöðvaslökun. Tuttugu sjúklingar í hvorum hópi fengu vöðvaslakandi lyfið vecúróníum sem hefur miðlungslanga verkun og 20 sjúklingar fengu langverkandi lyfið pancúróníum. Eftirstöðvar vöðvaslökunar voru metnar á vöknunardeild með svokallaðri "fimm sekúndna höfuðlyftu" en hún er talin vera það klíníska próf sem best gefur til kynna hvort sjúklingur hafi endurheimt nægjanlegan vöðvastyrk til að halda öndunarvegi opnum og hreinum. Handstyrkur sjúklings var einnig mældur fyrir og eftir svæfingu. Þeir sjúklingar sem voru lægri en 12 samkvæmt Glasgow meðvitundarkvarða (Glasgow Coma Score, GCS) og því hugsanlega of sljóir eftir svæfinguna til að taka þátt í prófununum voru ekki teknir með fyrr en GCS var komið yfir 12 stig. Niðurstöður: Í ljós kom að 15% sjúklinga voru undir áhrifum vöðvaslakandi lyfja við komu á vöknunardeild. Sjúklingahóparnir voru sambærilegir varðandi almenn atriði, svo sem aldur, kyn, þyngd og blóðgildi. Notkun taugaörva með TOF-hlutfalli 70% reyndist ekki marktækt fækka sjúklingum með einkenni um vöðvaslökun eftir svæfingu. Munur á lyfjum með langa eða miðlungslanga verkun með tilliti til eftirstöðva vöðvaslökunar reyndist heldur ekki marktækur. Ályktun: Eftirstöðvar af áhrifum vöðvaslakandi lyfja eru nokkuð algengar (15%) hjá sjúklingum við komu á vöknunardeild. Hvorki notkun stuttverkandi lyfja né notkun fullkomins taugaörva fækkaði marktækt sjúklingum með minnkaðan vöðvastyrk eftir svæfingu en þó teljum við ástæðu til að mæla áfram með vöktun vöðvaslökunar, ekki síst við svæfingar áhættusjúklinga og í löngum aðgerðum. Til þessa hefur verið talið að 70% TOF-hlutfall nægði til þess að sjúklingurinn hefði nægilegan vöðastyrk í lok svæfingar. Nýleg rannsókn bendir hins vegar til þess að TOF-hlutfall þurfi að vera að minnsta kosti 85% til að fyrirbyggja eftirstöðvar vöðvaslökunar. Frekari rannsókna er þörf þar sem markmiðið væri hærra TOF-hlutfall.